Introduction

Les principaux modèles de pratique fondée sur les données probantes (EBP) en orthophonie (ceux proposés par l’ASHA et celui de Dollaghan) recommandent aux cliniciens d'identifier et d'évaluer des données issues de trois sources: recherche, pratique clinique et préférences du patient afin de prendre les meilleures décisions thérapeutiques possibles. On parlait pas encore trop de contexte mais ca viendra après.

Cependant, ces modèles utilisent des terminologies différentes pour désigner les sources cliniques (opinion clinique, expertise clinique, données internes à la pratique ), ce qui entraîne des définitions et des usages incohérents dans la littérature. Les auteurs ont donc mené une revue de portée (scoping review) des publications destinées aux orthophonistes américains, afin de:

Clarifier et unifier sous le terme “données ou preuves cliniques” (clinical evidence) les différentes sources de preuves issues de la pratique orthophonique

Essayer d’établir une terminologie permettant aux cliniciens d'en parler entre eux et avec chercheurs, familles et autres professionnels

Vérifier la cohérence de leurs conclusions avec les grands modèles d'EBP existant

Au début des années 1990, la médecine fondée sur les données probantes (EBM) est formalisée pour systématiser la collecte, l'évaluation et l'utilisation des meilleures données disponibles. Sackett définit celles-ci comme l'intégration de la recherche de qualité et de l'expertise clinique. Si la recherche est bien définie (essais contrôlés randomisés), l'expertise clinique reste un concepte assez flou. A priori ca renvoie à des caractéristiques personnelles du praticien et ca, c’est assez compliqué à mesurer ou évaluer. Cette ambiguïté se retrouve dans le passage de l'EBM à l'EBP en orthophonie.

Au milieu des années 2000, une suite de publications structurent l'EBP pour les orthophonistes américains :
L'ASHA reprend le modèle triangulaire de Sackett (meilleures données disponibles, expertise clinique, valeurs du patient) en définissant l'expertise clinique par les caractéristiques générales du clinicien mais sans préciser comment la mesurer ou ce que l’intégrer dans la pratique. Et à demi-mots, la mise en avant systématique des “données de probantes” laissent entendre que la recherche suffit toujours à lever les incertitudes cliniques.
Dollaghan, dans son modèle E³BP, propose une conception plus large et différenciée. l'EBP repose sur trois types de données à intégrer : les données de la recherche, les données issues de la pratique clinique, et les préférences du patient.

Super notablement, elle retire l'expertise clinique du modèle en tant que source de preuves à part entière. L'expertise clinique ne serait pas une pièce du puzzle mais le « ciment » qui permet d'intégrer les trois types de données. Dollaghan la conçoit comme la somme globale des connaissances, compétences et capacités décisionnelles du clinicien y compris sa maîtrise de la recherche. C'est une rupture majeure avec Sackett et l'ASHA.
Dollaghan précise aussi que l’EBP, c’est pas juste des mesures routinières en évaluation/traitement. Elle recommande plutôt d'utiliser des mesures de recherche à cas unique (comparaison baseline/traitement, calcul du d de Cohen, etc.). Cette vision expérimentale des données cliniques s'oppose à d'autres auteurs qui considèrent au contraire que la collecte de données routinières suffit à éclairer les décisions cliniques. Visiblement, Dollaghan m’a jamais rencontrée si elle pense que je serai capable de calculer un D de Cohen pendant mon mercre-die.

Entre 2019 et 2020, l'ASHA a revu son site dédié à l'EBP et cette mise à jour révèle justement à quel point le flou terminologique persiste. Le changement le plus frappant : les modèles de l'ASHA et de Dollaghan, pourtant fondamentalement différents, se sont progressivement entremêlés dans certaines ressources. Concrètement, le triangle historique (meilleures données disponibles / expertise clinique / valeurs du patient) a été actualisé : le sommet "meilleures données disponibles" est devenu "données probantes (externes ET internes)". Les données internes à la pratique, qui étaient une catégorie à part entière chez Dollaghan, se retrouvent donc maintenant fondues avec les données de recherche dans le triangle de l'ASHA.

Pourquoi le fait que ce soit le bazar pose problème et y-a-t'il une solution?

Sans définitions claires et partagées, est-ce que les données issues de la clinique peuvent être mobilisées de façon utiles? D’autant plus que les données issues de la recherches ne se calent que rarement aux particularités du cabinet (profils atypiques, contexte de prise en charge différent, barrières culturelles ou socioéconomiques…) et quand elle colle les protocoles sont souvent décrits de façon trop vague pour être réellement utilisables en clinique.

Pour y remédier, les auteurs ont choisi de mener une revue de portée (scoping review). Petit rappel de ce qu’est une scoping: elle a pour objectif de cartographier un domaine, d'en identifier les concepts clés et d'en explorer la terminologie. C'est donc l'outil méthodologique idéal quand on cherche non pas à savoir quelle intervention est efficace mais comment un concept est défini et utilisé dans la littérature.

Les auteurs ont couvert la littérature orthophonique anglophone publiée entre 2005 et 2020, via deux bases de données : ASHAWire, spécifique aux revues de l'ASHA, et Google Scholar, choisi parce que c'est le moteur que les orthophonistes utilisent le plus concrètement dans leur pratique.

Les articles retenus devaient contenir une description explicite d'un terme lié aux données cliniques/l’expertise clinique. Après application des critères d'inclusion et d'exclusion, 78 articles ont été retenus pour analyse complète. Les données ont ensuite été codées en plusieurs rounds successifs par plusieurs chercheurs, avec vérification de la fiabilité inter-juges à 96,7% d'accord. À noter que les critères d'exclusion ont écarté du corpus certains travaux pourtant incontournables: les documents non soumis à évaluation par les pairs (comme les rapports de l'ASHA ou l'ouvrage de Dollaghan), ainsi que des travaux issus d'autres disciplines.

Définitions et terminologies utilisées

À travers les 78 articles, 98 termes différents ont été utilisés pour décrire certains aspects des données probantes cliniques. Environ un tiers des articles (23/78) employaient plus d’un terme. Certains termes étaient utilisés par plusieurs auteurs, par ex. clinical expertise / expertise clinique, tandis que d’autres étaient propres à une seule publication (par ex. craft-based knowledge dans Justice, 2010, ou indirect evidence dans Dijkers et al., 2012).

Malheureusement les termes n’englobaient pas la même réalité d’un article à l’autre:
Par exemple, dans certains travaux, la practice-based evidence était présentée comme une méthode de recherche qui collecte des données issues de la pratique de façon rétrospective, en s'appuyant sur certains principes de la méthode scientifique mais sans impliquer les praticiens eux-mêmes dans cette collecte. À l'inverse, des publications en orthophonie décrivaient la practice-based evidence comme une démarche menée par les cliniciens : pendant les séances, ils formulent des hypothèses et recueillent des données de façon organisée pour les tester.
Certains auteurs utilisaient aussi des termes de façon similaire ou les organisaient différemment au sein de la hiérarchie de l'EBP.

Par exemple, Baker et McLeod (2011) définissent l'expertise clinique comme la combinaison de trois types de données : celles issues de la recherche, celles issues de la pratique clinique, et celles provenant du patient ou de sa famille. D'autres auteurs y incluaient plutôt les compétences, l'expérience, la prise de décision, les attitudes et les opinions du clinicien.

Les types de preuves issues de la clinique (là je suis bien emmerdée pour la traduction par ce qu’on peut pas vraiment dire que l’expertise est un preuve mais plutot une donnée? Enfin bref, un construit issu de la clinique quoi)

Concernant les types de données probantes cliniques décrits dans la littérature. Trois grands types de données probantes cliniques ont émergé bien que les données issues de la recherche aient parfois elles aussi été décrites comme des données probantes cliniques (quel joyeux bordel)

Afin d’uniformiser, els auteurs ont retenu les termes: clinical opinion (opinion clinique), clinical expertise (expertise clinique) et practice-based evidence (données probantes issues de la pratique).

“L’opinion clinique” décrivait un construit intrinsèque: les points de vue dynamiques et implicites de chercheurs qui affirment ou suggéraient qu’un clinicien donné était un expert. Cette opinion d’expert auto-attribuée s’accompagnait fréquemment d’une description limitée des qualifications du clinicien (par exemple, le nombre d’années d’expérience), sans expliquer réellement comment ces qualifications conduisent à une expertise. Mais LOL, ce tacle. L’opinion clinique inclut également des attitudes, comme les valeurs personnelles du clinicien, que les auteurs décrivent généralement comme ayant un effet positif sur les résultats cliniques.

“L’expertise clinique” (clinical expertise) représentait également un construit intrinsèque au clinicien, dans lequel celui-ci intègre dynamiquement plusieurs sources de connaissances et développe des compétences techniques lui permettant de sélectionner des mesures appropriées, de pratiquer de manière cohérente et de collecter des données.
Là où l’opinion clinique renvoyait surtout aux biais, aux valeurs personnelles et aux opinions des cliniciens, l’expertise clinique désignait davantage l’intégration des connaissances du clinicien, de ses expériences cliniques antérieures, de son choix d’exercer de manière systématique, de l’utilisation de compétences techniques observables dans l’intervention, ainsi que des moyens employés pour mesurer les résultats thérapeutiques.

“Les données probantes issues de la pratique” (practice-based evidence) désignaient des données statistiques produites par le clinicien à propos du patient, puis interprétées afin de tester une hypothèse clinique ou répondre à une question clinique.
Contrairement aux deux construits précédents, la practice-based evidence était décrite comme extrinsèque au clinicien : elle correspondait au produit généré par la mesure systématique, l’agrégation et l’interprétation des données par le clinicien.
Ainsi, même si l’expertise clinique peut inclure une collecte de données, la practice-based evidence correspond aux données elles-mêmes : des données probantes cliniques dérivées de la pratique clinique.

Les aspects positifs et négatifs de l’expertise clinique

Les auteurs ont voulu voir comment étaient décrits les aspects positifs et négatifs de l’expertise clinique. Soixante-huit des 78 articles comportaient une description positive ou négative de l’expertise clinique. Tout cela servant un peu à décrire l’expertise clinique finalement. Six petits paragraphes pour les 6 catégories de descriptions:

Compétences et qualités interpersonnelles:Les 18 publications abordant les compétences interpersonnelles les décrivaient toutes de manière positive. La plupart insistaient sur l’intérêt de certains traits de personnalité, comme l’empathie ou la compassion.Certaines publications décrivaient les cliniciens experts comme des personnes possédant de bonnes compétences de communication et capables de travailler efficacement au sein d’équipes professionnelles (n = 5).

Compétences techniques cliniques:Les 22 articles traitant de cette catégorie décrivaient positivement des compétences cliniques ou procédurales spécifiques rendant les cliniciens efficaces, comme leur capacité à travailler dans différents contextes de pratique et à maintenir la fidélité des interventions (n = 12).

Expérience: La majorité des 23 articles décrivaient des expériences jugées importantes pour le développement de l’expertise: le mentorat, le parcours de formation, le développement progressif des compétences cliniques grâce à une pratique. Beaucoup moins d’articles (n = 4) présentaient l’expérience de manière négative. Ces descriptions suggéraient que l’accumulation d’expériences cliniques ne suffisait pas à elle seule pour développer une véritable expertise.

Mesure des résultats des interventions: Les articles évoquant la mesure des résultats (n = 28) décrivaient toujours positivement l’importance de recueillir des données sur les effets des interventions. Un sous-ensemble de publications (n = 11) recommandait l’utilisation de méthodologies de recherche, comme les plans expérimentaux à cas unique (single-case experimental design), pour mesurer les résultats des interventions.

Connaissances implicites et comportements: Cette catégorie apparaissait particulièrement polarisée. Dix-neuf articles rapportaient des visions positives, négatives ou mixtes des connaissances implicites et des comportements, parfois décrits comme des biais personnels ou cliniques. Ce construit faisait souvent référence aux intuitions, perceptions et réactions spontanées des cliniciens. Environ la moitié des articles de cette catégorie (10/19) décrivaient ces biais ou connaissances implicites comme quelque chose d’utile ou de positif souvent comme une caractéristique permettant aux cliniciens experts de réagir rapidement et avec fluidité pendant les séances ou d’individualiser le traitement pour leurs patients.
L’autre moitié des articles (11/19) décrivait les connaissances implicites de manière négative. Certains suggéraient que ces connaissances étaient biaisées, non validées ou peu fiables ; d’autres les présentaient comme un obstacle à l’EBP, car elles conduisaient à des pratiques habituelles non questionnées.

Systématicité: La plus grande proportion des articles (33/68) décrivait l’intérêt de pratiques cliniques structurées, réflexives ou délibérées. Tous ces articles présentaient positivement la pratique systématique. Près de la moitié des articles de cette catégorie (n = 16) soulignaient l’importance d’une pensée organisée ou d’une résolution de problème étape par étape pour soutenir une pratique systématique. Ils décrivaient l’importance de connaissances explicites et organisées développées à partir d’expériences cliniques répétées ou du test d’hypothèses cliniques. Certains articles suggéraient que les processus d’autoréflexion favorisent le développement d’une pratique systématique. Six articles indiquaient qu’il est important de documenter les méthodes d’intervention afin de déterminer de manière systématique les raisons expliquant un résultat particulier. Peu d’articles décrivaient comment la formulation de questions ou d’hypothèses cliniques contribue à organiser des connaissances cliniques explicites.

Le rôle des données probantes cliniques dans la prise de bonnes décisions cliniques

La plupart des articles indiquaient le rôle des données probantes cliniques dans la prise de bonnes décisions cliniques avec cinq grands pôles:

Intégrer plusieurs sources d’information

Les articles appartenant à cette catégorie décrivaient tous l’importance, pour les cliniciens, de pondérer et d’intégrer plusieurs sources d’information afin de prendre de bonnes décisions cliniques. Déjà, la plupart décrivaient les données comme celles issues du triangle EBP ( données de recherche, expertise clinique et valeurs du patient/de la famille) Mais d’autres sources d’information étaient également mentionnées, notamment les perspectives théorique du clinicien, les opinions cliniques, le contexte de prestation des services, l’applicabilité selon les ressources locales, la formation professionnelle… Globalement, les articles soutenaient que les cliniciens devraient s’appuyer sur un ensemble plus large de facteurs pour prendre leurs décisions, ce qui diffère du triangle EBP traditionnel de l’ASHA. Les auteurs ne semblaient donc pas limiter leurs recommandations aux anciens ou aux modèles actuels de l’ASHA, ni au modèle EBP de Dollaghan, lorsqu’ils décrivaient les types de données impliqués dans l’EBP.

S’aligner avec la culture professionnelle

Les articles de cette catégorie décrivaient comment les cliniciens devraient intégrer les conseils provenant de l’expertise clinique locale ou de communautés plus larges d’experts dans leurs prises de décision. Plusieurs articles décrivaient l’importance d’accéder à l’expertise clinique d’autres orthophonistes dans leur contexte local de pratique. D’autres recommandaient la participation à des communautés de pratique ou à des partenariats entre communautés professionnelles et universités afin de produire de nouvelles connaissances. Trois articles soulignaient l’importance de solliciter l’expertise clinique d’autres professionnels de santé dans le cadre de pratiques interprofessionnelles.

Tenir compte des recommandations consensuelles

Sept articles mettaient en avant l’importance d’aligner les pratiques cliniques avec des recommandations professionnelles ou des lignes directrices émises par des organisations professionnelles (par ex. nos bonnes vieilles recommandations de bonne pratique).

Prioriser les valeurs du patient et de la famille

Dix articles discutaient de l’importance d’intégrer les valeurs du patient et de la famille dans la prise de décision. Cela incluait des recommandations visant à individualiser les approches d’intervention et à utiliser des approches centrées sur la famille.

Prioriser les données issues de la recherche

La majorité des articles soulignaient l’importance pour les cliniciens de connaître et appliquer les données issues de la recherche afin de prendre de bonnes décisions.
Les auteurs laissaient souvent entendre et parfois affirmaient explicitement que les données de recherche devraient avoir un poids plus important dans la prise de décision que les données cliniques, en raison de leur fiabilité, de leur validité et des processus de validation externe par les pairs.
Dans les articles abordant cette priorisation des données de recherche, les auteurs suggéraient que les sources de données cliniques ne devraient être utilisées qu’en l’absence de données de recherche suffisantes. De nombreux articles soutenaient également que les cliniciens experts devraient connaître les résultats récents de la littérature scientifique et les cadres théoriques actuels. Les auteurs indiquaient fréquemment que la qualité des décisions cliniques dépend de la capacité des cliniciens à savoir comment et quand transposer les résultats de la recherche ou les théories dans la pratique clinique.

Discussion

Les données probantes cliniques sont des données probantes à part entière

Les auteurs ici distinguent trois composantes des données probantes cliniques: opinion clinique, expertise clinique, données probantes issues de la pratique qui ont historiquement été confondus dans la littérature mais dans cet article, ils constituent des construits séparables et définissables. Les identifier explicitement permet aux cliniciens de les recueillir, les évaluer et en discuter pour déterminer leur valeur relative.

Les données probantes cliniques peuvent être évaluées et améliorées

Les résultats soutiennent l'importance de distinguer l'opinion clinique (issue d’une source unique et de faible qualité) de l'expertise clinique (sources multiples et de haute qualité), intrinsèque au clinicien. L'expertise clinique repose sur des compétences, des connaissances et des pratiques observables et démontrables. Contrairement à l'opinion clinique, qui reflète une croyance non régulièrement mise à jour, l'expertise clinique peut être évaluée et améliorée de manière intentionnelle. Les cliniciens peuvent s'appuyer sur cette réflexion pour discuter explicitement de leur expertise dans un cas particulier avec d'autres professionnels, chercheurs ou patients. Les caractéristiques de l'expertise clinique sont par ailleurs suffisamment tangibles pour être enseignées en formation initiale et continue.

Les auteurs décrivent les données probantes issues de la pratique clinique comme incluant l'identification de patterns ou régularités dans les données, leur comparaison avec les résultats publiés et leur validation. Cette source est extrinsèque au clinicien et se distingue des données de recherche en ce que la méthode scientifique n'y est pas strictement appliquée. La collecte systématique de données sur les patients est une pratique recommandée qui précède même les premières déclarations de l'ASHA sur l'EBP.Mais des questions restent ouvertes: quelle place ont ces données dans les modèles d'EBP, comment les évaluer et comment les inclure aux décisions cliniques ?

La bonne prise de décision clinique est multidimensionnelle et distincte de l'expertise clinique

L'expertise clinique désigne l'ensemble des compétences, connaissances et expériences accumulées intrinsèques au clinicien. La prise de décision, elle, est le processus par lequel le clinicien recherche, évalue, pondère et assemble plusieurs sources de données probantes. En cas de divergence de discours ou de possibilités dans les données issues de la recherche, l'expertise clinique et les données issues de la pratique peuvent réduire l'incertitude. Et si cette incertitude persiste, les données issues de la pratique peuvent être collectées pour tester et surveiller l'efficacité de la décision choisie.

Forces et limites de cet article

Il s'agit de la première revue cherchant à clarifier le langage décrivant les données probantes cliniques. Les méthodes ont été conduites avec rigueur mais un biais des reviewers ne peut être totalement exclu. L'étude se concentre sur les modèles américains et ses résultats ne sont pas nécessairement généralisables aux orthophonistes non américains. L'utilisation de Google Scholar élargit la couverture mais limite la réplicabilité exacte. Enfin, l'étude analyse la façon dont les chercheurs conceptualisent les données probantes cliniques et non la perspective des cliniciens eux-mêmes, ce que les auteurs reconnaissent comme une ironie inhérente à l'exercice.

Conclusion

La mise au point concernant la terminologie et les concepts recouverts devrait, on l’espère, permettre aux cliniciens de discuter de la qualité de leurs données probantes cliniques avec leurs pairs, les chercheurs, les patients et les autres professionnels de santé. Unifier le langage des données probantes cliniques devrait améliorer notre capacité à étdierr et appliquer les modèles d'EBP et à engager des conversations fondées sur une compréhension et un respect mutuel entre cliniciens et chercheurs. Un peu abrupte cette fin, je sais mais je suis vraiment au bout de ma vie sur cet article qui traine depuis 2 mois sur mon ordi.